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여러분의 눈 건강을 책임지는 삼성미라클안과 비급여/서류 발급

증명서 발급과 비급여 관련 안내사항입니다.

환자 의무기록은 의료법 제 21조 1항에 의거하여
환자가 아닌 다른 사람에게 환자의 관한 기록을 열람하거나
그 사본을 내주는 등 내용을 확인하게 하여서는 아니되나,
의료법 제 21조 2항, 의료법 시행규칙 제 12조 2(기록 열람 등의 요건)를
충족할 경우 사본 발급이 가능합니다.

발급 절차

각종 증명서 발급 시 진찰한 의사의 작성 및 확인이 필요하므로
담당 주치의의 진료 시간을 확인 후 내원하시기 바랍니다.

STEP 01

접수

STEP 02

신청서 작성 및
구비서류 제출

STEP 03

담당 의료진
면담

STEP 04

사본 발급

STEP 05

수납 및 수령

의무기록, 진단서, 확인서 등 발급 시 구비서류

※ (의료법 제 13조의 2) 환자 본인이나 대리인이 사본발급 요청시 구비서류

신청인 환자 구비서류
환자 본인일 경우 본인

환자 본인의 신분증
(만 14세이상~만 17세 미만 주민등록 미발급자 학생증 필요)

법정대리인
(부모, 배우자,자녀)이
신청할 경우
만 14세 미만일 경우

보호자(법정대리인)의 신분증

가족관계증명서

만 14세 이상~17세 미만
주민등록증이 없는 경우

보호자(법정대리인)의 신분증

가족관계증명서

동의서(환자본인이 자필 서명한 별지 제9호의 2서식)

만 17세 이상
주민등록증이 있는 경우

보호자(법정대리인)의 신분증

가족관계증명서

동의서(환자본인이 자필 서명한 별지 제9호의 2서식)

환자 본인의 신분증 사본

대리인이 신청할 경우
(환자 이외의 신청자)
만 14세 미만일 경우

신청자 신분증

동의서 (환자본인이 자필서명한 별지제9호의 2서식)

환자와 법정대리인간의 가족관계증명서

법정대리인이 사본발행 신청인에게 작성한 위임장

법정대리인의 신분증 사본

만 14세 이상~17세 미만
주민등록증이 없는 경우

신청자 신분증

동의서 (환자본인이 자필서명한 별지 제9호의2서식)

위임장 (환자본인이 자필서명한 별지 제9호의3서식)

만 17세 이상
주민등록증이 있는 경우

신청자 신분증

동의서 (환자본인이 자필서명한 별지 제9호의2서식)

위임장 (환자본인이 자필서명한 별지 제9호의3서식)

환자의 신분증 사본

※ (제 13조의 2 제3항 관련) 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 사본 발급 요청시 구비서류(친족만 신청가능)

신청인 환자 구비서류
환자 본인일 경우 환자가 사망한 경우

신청자 신분증

가족관계증명서(친족관계를 확인할 수 있는 서류)
제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류

의식불명 또는 의식불명은
아니지만 중증의 질환,부상으로
자필서명을할 수 없는경우

신청자 신분증

가족관계증명서(친족관계를 확인할 수 있는 서류)

환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부장으로
자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

환자가 행방불명인 경우

신청자 신분증

가족관계증명서(친족관계를 확인할 수 있는 서류)

주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문사본 등
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

환자가 의사무능력자인 경우

신청자 신분증

가족관계증명서(친족관계를 확인할 수 있는 서류)

법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는
의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

발급 이용 안내

01

의무기록사본 발급은 월~금 (09:30~17:00)에만 가능합니다.
토요일은 발급 신청 및 사전에 발급 신청한 의무기록사본의 수령만 가능(09:00~12:00)합니다.

02

공휴일 및 점심시간 (13:00~14:00)은 발급이 불가합니다.

03

의무기록사본 발급 시 전화예약으로 미리 신청하시면 빠른 수령이 가능합니다.

동의서 및 위임장 다운로드